Un programma di Antibiotic Stewardship in ospedale


prima copertina SA 2016L'introduzione degli antibiotici, nella seconda metà del XX secolo, ha cambiato il mondo della Medicina più di ogni altra scoperta fatta fino ad oggi. La disponibilità di questi farmaci, naturali e sintetici, ha permesso di curare molte infezioni gravi che prima sarebbero state considerate incurabili e, in molti casi, mortali. La capacità di controllare un gran numero di infezioni ha avuto un forte impatto in tutti i settori clinici, ma in particolare nella Chirurgia, nella Medicina dei trapianti, nell'Oncologia e nella Terapia intensiva. Purtroppo l'abuso e l'uso improprio di questi farmaci hanno portato al fenomeno delle resistenze, creando quella che è la minaccia reale e crescente di nuovi "super-bug" sempre più difficili da trattare.

Abuso e non appropriatezza si manifestano con l'uso di antibiotici quando non necessario, trattamenti con tempi non corretti o con dosi sbagliate, utilizzo di agenti ad ampio spettro per il trattamento di batteri molto sensibili o con l'uso di antibiotici sbagliati. Di tutti gli antibiotici prescritti negli ospedali per acuti, il 20-50% risulta essere inutile o inappropriato.
Negli ospedali della Toscana nel 2014 sono stati consumati 88,9 DDD di antibiotici per 100 giornate di degenza in regime di ricovero ordinario, con un range tra gli ospedali tra 31 e 207. Il dato toscano espresso in DDD per 1000 abitanti die è pari a 1,74, è sovrapponibile a quello europeo ma inferiore alla media nazionale. Dalle indagini di prevalenza delle infezioni correlate all'assistenza negli ospedali per acuti, condotte dall'ECDC nel 2011-2012 e in Toscana dal Comitato tecnico-scientifico per la prevenzione e la lotta delle Infezioni correlate a pratiche assistenziali  nel 2012, risulta che negli ospedali toscani il 47% dei pazienti nel giorno indice stava ricevendo una terapia antibiotica, contro il 44% in Italia e il 35% in Europa.
Oggi il numero di antimicrobici a disposizione si è esaurito e la nostra capacità di curare le malattie infettive è stata gravemente compromessa, determinando una maggiore morbilità e mortalità e un aumento dei costi assistenziali. É veramente ironia della sorte dover ammettere che nel XXI secolo siamo di fronte a infezioni batteriche per cui non abbiamo alcun trattamento. Per contrastare il problema occorre un approccio multi-professionale e multi-disciplinare, volto a migliorare e misurare l'uso appropriato di agenti antimicrobici, utilizzati in maniera corretta nel dosaggio e nella durata della terapia, la disponibilità di test diagnostici rapidi e affidabili per la rilevazione degli agenti patogeni responsabili e la loro sensibilità antimicrobica e la promozione di sistemi di "infection control". Tale attività prende il nome di Stewardship antibiotica (SA). Si riportano di seguito 2 definizioni particolarmente esplicative sul significato di questo temine:
"...the optimal selection, dosage, and duration of antimicrobial treatment that results in the best clinical outcome for the treatment or prevention of infection, with minimal toxicity to the patient and minimal impact on subsequent resistance" e "A marriage of Infection Control (Epidemiologist) and Antimicrobial Management (Infectious Diseases specialist) finalized to share the principles of the optimized treatment between the bench to bed side point of view and the hospital-wide vision".
I principali obiettivi di una Stewardship antibiotica sono quindi il raggiungimento di risultati clinici ottimali, ovvero un miglioramento dell'outcome clinico, con una diminuzione di resistenze, di uso inappropriato di farmaci e di eventi avversi. I programmi di SA si inseriscono in un'azione sistematica di controllo delle infezioni, garantendo il miglior rapporto costo-efficacia della terapia, mantenendo al minimo le conseguenze non intenzionali come gli effetti tossici e i possibili eventi avversi, controllando la selezione di organismi patogeni e la comparsa di resistenze.
La complessità delle scelte cliniche e terapeutiche, assieme alle differenze organizzative e di contesto degli ospedali, rendono vantaggioso definire programmi di SA in grado di adattarsi a differenti situazioni. É comunque indispensabile che queste attività siano definite e organizzate in modo coordinato con le attività di controllo delle infezioni correlate all'assistenza, creando un sistema integrato nel pieno rispetto delle professionalità e delle responsabilità esistenti.
Nel 2014, il CDC ha raccomandato che tutti gli ospedali per acuti negli Stati uniti avessero un programma di Stewardship, per guidare in maniera più proficua gli sforzi per un uso migliore degli antibiotici. Per aiutare le strutture sanitarie a implementare programmi di Stewardship.
La letteratura internazionale concorda su alcuni indispensabili fattori, che consistono in: leadership, mandato e accountability, team multi-disciplinare, monitoraggio e feedback e formazione. I 4 assi portanti su cui si articolano le raccomandazioni presentate in questo documento sono:
  • Leadership, mandato e accountability: l'identificazione chiara della figura responsabile del programma e delle risorse da impiegare (umane, tecnologiche e finanziarie).
  • Team multi-disciplinare: l'identificazione dei professionisti da coinvolgere, i relativi ruoli, responsabilità e azioni.
  • Monitoraggio e feedback: le misure essenziali per monitorare il programma di SA e le modalità di discussione e restituzione dei dati.
  • Formazione: le modalità di formazione necessarie per l'implementazione di un programma di SA.
Il presente documento descrive la strategia regionale per la promozione dell'Antibiotic Stewardship negli ospedali toscani, definita nella Delibera n. 620 del 27/06/2016, e ne illustra l'attuale livello di implementazione negli ospedali toscani, così come emerge da una ricognizione effettuata da ARS e GRC tra novembre 2015 e marzo 2016.
Infine definisce alcune azioni utili per l'implementazione e il monitoraggio a livello regionale.

Per approfondire