29/6/2020
Da gennaio 2020 è prevista l’entrata in vigore del NSG che sostituirà la vecchia “griglia LEA” per valutare gli adempimenti regionali dei Livelli essenziali di assistenza (LEA).

La nuova metodologia valuta distintamente le tre aree di assistenza: prevenzione, assistenza distrettuale e ospedaliera, attribuendo loro un valore compreso in un range 0-100. Il punteggio di ogni area è determinato dalla media pesata dei 22 indicatori core che consentono di stabilire se una regione adempie alle richieste nazionali, ottenendo così maggiori risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale.

L’anno 2019 è servito al Ministero della Salute per testare la nuova metodologa di valutazione applicandola all’anno 2017, per sperimentare i 22 indicatori proposti e predisporre le basi informative sanitarie al loro calcolo.

In data 6 giugno 2020, il Ministero ha reso pubblici i dati di questa sperimentazione dalla quale emerge un generale  miglioramento delle regioni rispetto all’anno precedente. Risultano infatti adempienti 11 regioni rispetto alle 9 del 2016. Si tratta di Piemonte, Lombardia, PA di Trento, Veneto, Liguria, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria e Marche, Abruzzo e Puglia (figura 1).

La Toscana ottiene punteggi piuttosto soddisfacenti poiché in tutte e 3 le aree raggiunge punteggi superiori all’80% (87% prevenzione, 82,6% distretto e 94% ospedale.

Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica, Corte dei conti, pag 352


Come funziona la valutazione del nuovo sistema di garanzia?
I 22 indicatori core individuati da una lista di 78 indicatori sono così suddivisi: 6 per l’area della prevenzione (copertura vaccinale pediatrica a 24 mesi per esavalente e MPR, controllo animali e alimenti, stili di vita, screening oncologici); 9 per l’attività distrettuale (tasso di ospedalizzazione di adulti per diabete, Bpco e scompenso cardiaco e tasso di ospedalizzazione di minori per asma e gastroenterite, intervallo chiamata-arrivo mezzi di soccorso, tempi d’attesa, consumo di antibiotici, percentuale re-ricoveri in psichiatria, numero decessi da tumore assistiti da cure palliative, anziani non autosufficienti nelle RSA); 6 per l’attività ospedaliera (tasso di ospedalizzazione standardizzato rispetto alla popolazione residente, interventi per tumore maligno al seno eseguiti in reparti con volumi di attività superiore a 150 interventi annui, ricoveri a rischio inappropriatezza, quota di colecistectomie con degenza inferiore ai 3 giorni, over 65 operati di frattura al femore entro 2 giorni; parti cesarei in strutture con più e meno di 1000 parti l’anno). Altri 56 indicatori saranno oggetto di ulteriori approfondimenti.

Il Nuovo Sistema di garanzia prevede inoltre un focus particolare sulla valutazione della variabilità territoriale di alcuni indicatori relativi all’area ospedaliera attraverso l’indice MOR (Median Odds Ratio). Questa misura è calcolata a partire dalla distribuzione di un indicatore all’interno di un’area geografica (es. la regione), considerando tutte le possibili coppie di valori riferiti alle sub-aree (es. gli ospedali, le province, i distretti zonali). È calcolato come OR mediano di un esito a fronte di tutti gli OR calcolati con riferimento alle coppie di aree geografiche a più basso verso quelle a più alto rischio. Il MOR assume valori pari o superiori ad uno e rappresenta dunque l’aumento mediano di OR di un certo evento a fronte di un passaggio d’area geografica ad un’altra. Un valore del MOR pari ad 1 indica l’assenza di variabilità; quanto più il MOR si discosta dall’unità, maggiore è la variabilità all’interno di una determinata area geografica.

E dunque in quale direzione sta andando la Toscana?
Il Programma regionale di osservazione dei LEA, sviluppato dall'ARS permette di avere informazioni più tempestive sulla regione Toscana (già pubblicato il dato 2019) e andare molto più in profondità evidenziando differenze nei diversi contesti locali (Aziende USL, zone-distretto) e variabilità tra erogatori (ospedale, pronto soccorso, centrali 118).

Monitorando l’andamento degli ultimi tre anni per gli indicatori core calcolabili attraverso i flussi informativi regionali emerge che l’area della prevenzione, in particolare sulle coperture vaccinali dei bambini, tra il 2016 e il 2018 la Toscana è migliorata oltrepassando la soglia del 95%.



L’area di assistenza distrettuale, pur raggiungendo un buon punteggio complessivo nel 2017, nasconde delle in appropriatezze e dei peggioramenti tra il 2017 e il 2019.

È migliorata la valutazione con riferimento al tasso di ospedalizzazione in età adulta per complicanze per diabete, BPCO e scompenso cardiaco (503,4 ogni 100.000 abitanti nel 2019) , la percentuale di re-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria (7,1% nel 2019) e il consumo degli antibiotici (14,6 DDD ab/die nel 2019).

È migliorata anche la percentuale di decessi per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative (+9,1% variazione) passando da 20,6% nel 2017 a 22,5% nel 2019, ma non ha raggiunto comunque la soglia ministeriale del 35%.

Rimane stabile il tempo che intercorre tra la chiamata la 118 e l’arrivo del primo mezzo di soccorso (15 minuti), garantendo così un intervento sufficientemente tempestivo alla richiesta sanitaria di emergenza-urgenza del cittadino. Stabili anche le prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B (78,3%) e il tasso di pazienti trattati in assistenza domiciliare integrata (15,8 ogni 1.000 abitanti).

Sono peggiorati invece il tasso di ospedalizzazione in età pediatrica per asma e gastroenterite che aumenta fino ad arrivare al 40,3% nel 2019, e il tasso di anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale e semiresidenziale che diminuisce facendo pensare ad una diminuzione dell’offerta in relazione al fabbisogno potenziale (rispettivamente 28,2 e 5 ogni 1.000 abitanti).



L’area di assistenza ospedaliera ottiene buone performance eccetto rari casi. È migliorato il tasso di ospedalizzazione ordinario e diurno passando da 127 a 117 ogni 1.000 abitanti. Nel 2019, ha raggiunto il 95% la percentuale di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135 interventi annui.

È aumenta la capacità di erogare assistenza nel regime di ricovero più appropriato (variazione di -11,1% tra il 2017 e il 2019 nel rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di in appropriatezza).

Come variano gli indicatori del NSG nel territorio regionale?
Anche l’aumento della percentuale di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni, indica che le strutture ospedaliere toscane hanno migliorano complessivamente la loro performance (da 82,2% a 85,7%). Tuttavia l’indice di variabilità fra strutture (MOR) ci informa che tra gli ospedali sussistono forti differenze. Passando da un ospedale con bassa percentuale di interventi per colecistectomia laparoscopica con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni ad uno a più alta percentuale, la probabilità di effettuare l’intervento nei tempi prestabiliti cresce di oltre 2 volte ( MOR= 2,18 p<0,001).

È diminuita la percentuale di pazienti over 65 con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giorni in regime ordinario passando da 77,1% a 76,3% pur rimanendo ben al disopra della soglia ministeriale (≥ 60%). L’indice di variabilità fra strutture ospedaliere indica che passando da un ospedale con percentuale d’interventi per frattura di femore operati entro le 48 ore ad una a più alta percentuale, la probabilità di essere operati entro le 48 ore aumenta di quasi 2 volte (MOR=1,92 p<0,001) e questa probabilità è ancora più elevata tra le strutture della Azienda USL Nord-Ovest (MOR=2,35 p<0,001).

Infine, la percentuale parti cesarei primari in maternità di I livello e II livello non solo è peggiorata nel tempo ma continua ad essere troppo elevata 20,6% (soglia ministeriale impone < 15%). Ancora una volta l’indice di variabilità tra strutture ci comunica che il passaggio da una struttura a minor percentuale di parti cesarei rispetto ad una a più elevata percentuale, il rischio di effettuare un parto cesareo aumenta del 30% (MOR=1,30 p<0,001). In questo caso la maggior variabilità tra strutture si ha tra quelle presenti sul territorio della Azienda Sud-Est (MOR=1,46 p<0,001).

Concludendo, è evidente che la Toscana negli ultimi tre anni ha sostenuto la prevenzione e in particolar modo ha lavorato sulle coperture vaccinali nei bambini. L’assistenza ospedaliera continua a essere ben presidiata dal sistema regionale, riuscendo in taluni casi a ottenere risultati più che soddisfacenti e in continuo miglioramento in termini di appropriatezza ed efficacia. Resta però necessario lavorare maggiormente per ridurre la variabilità territoriale, in modo da garantire ai cittadini toscani maggior equità nei servizi erogati. Il territorio pur aumentando l’appropriatezza delle cure erogate a domicilio dai MMG, ha difficoltà a decollare sui servizi residenziali e semiresidenziali. 

Resta un quesito aperto, come sarà attuata la valutazione dei dati 2020? Purtroppo la pandemia ha forzatamente cambiato abitudini e opportunità; dunque il Ministero dovrà fare una riflessione sulla tenuta del Nuovo Sistema di Garanzia.


A cura di: Francesca Collini, Sara D’Arienzo, Letizia Bachini, Claudia Szasz, Silvia Forni - Agenzia regionale di sanità della Toscana